г. Астрахань                                                                                                                                                                                                                                                               ___/____/_______

  Я, (ФИО), даю ООО «Рекон», расположенному по адресу: г. Астрахань, ул. Трофимова, 151 (далее Лаборатория), согласие на обработку (сбор, систематизация, накопление, хранение, использование) моих персональных данных, а именно: фамилии, имени, отчества, даты и места рождения, пола; данных документов, удостоверяющих личность; СНИЛС[1]; номера полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица, а также иной информации обо мне, любых сведениях и фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, позволяющих идентифицировать мою личность (в том числе сведения, содержащие врачебную тайну, диагнозы заболевания, результаты обследования, проведенные исследования, сведения о факте обращения за медицинской помощью), согласно Федеральному закону «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006 г. (далее Закон) различными способами обработки персональных данных, в том числе путем осуществления автоматизированного анализа персональных данных и базы данных Лаборатории, с целью оказание медицинских услуг, исполнения договора по моему обследованию, установлению медицинского диагноза.

  Настоящее согласие действует с момента подписания без ограничения срока действия.

  Согласно п. 5 ст. 21 Закона, настоящее согласие может быть отозвано мной только при условии письменного уведомления Лаборатории за 3 календарных дня до предполагаемой даты прекращения использования данных.

Я предупрежден (а), что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пп.2-11 ч.1 ст.6 и ч.2 ст.10 Федерального закона от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных».

Реализуя свое право на предоставление согласия или отказ на обработку (передачу) персональных данных в ЕГИСЗ, в соответствии с Законодательством РФ, настоящим подтверждаю (нужное подчеркнуть)

• свое согласие ООО « РЕКОН» ИНН 3015061690, ОГРН 1033000813823, адрес 414000, г. Астрахань, ул. Трофимова, 151,  (далее – Оператор) на передачу персональных данных в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (Минздрав России, 127994, город Москва, Рахмановский пер., д.3/25 стр.1;2;3;4) (далее – ЕГИСЗ);
• свой отказ Оператору на передачу персональных данных в ЕГИСЗ  

______________________________________________________________________________________

                                          подпись                                                                                              ФИО